СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ОТИТОВ И ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ
Целипанова Е.Е., Феклисова Л.Л., МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского
Амерханова А.М., Алешкин А.В., МНИИЭМ им.Г.Н.Габричевского
По распространенности острые респираторные заболевания занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. Особого внимания заслуживают острые повторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей с осложненным течением, характеризующиеся частотой, тяжестью течения, трудностями лечения и реабилитации.
Наибольшие трудности в лечении возникают у детей с отягощенным статусом, повторно и часто болеющих. Изучение состава микрофлоры, как одного из важнейших факторов неспецифической защиты представляет значительный интерес.
Оценку микрофлоры верхних дыхательных путей проводят с учетом качественно-количественных показателей трех групп микроорганизмов – постоянные, добавочные, транзиторные. Подразделение на группы микробов определяется частотой и количеством их обнаружения у здоровых детей (табл.1).
Постоянная (индигенная) микрофлора данного биотопа у здоровых детей представлена a- и g-гемолитическими стрептококками (105-107 КОЕ/мл) и нейссериями (104-107КОЕ/мл), ее также формируют лактобактерии и бифидобактерии в количестве – 102-106 КОЕ/мл.
Добавочную (аллохтонную) группу составляют стафилококки, коринебактерии и гемофилы, выделяемые у 26,9-46,2% здоровых детей, в количестве –101-104 lg КОЕ/мл.
К случайным (транзиторным) микроорганизмам отнесены бациллы (Bacillus), грибы рода Candida, микрококки (Micrococcus), псевдомонады (Pseudomonas, в частности синегнойная палочка), энтеробактерии (клебсиеллы, протеи, кишечная палочка, энтеробактер и др.)в количестве не выше 101-102 КОЕ/мл, в 1,9-25,0% .
Обнаружение a-гемолитических стрептококков в ассоциации с нейссериями в указанных выше количествах, а также бифидо- и лактобактерий является благоприятным оценочным показателем и свидетельствует о нормобиозе. Допускается выделение коагулазоотрицательных стафилококков (S.epidermidis, S.saprophyticus), нетоксигенных коринебактерий и гемофилов в количествах, не превышающих пороговые (выше указанные).
Таким образом, качественно-количественная характеристика 3 групп микроорганизмов слизистых оболочек ротоглотки у здоровых детей позволяет оценить нарушение показателей микрофлоры у больных ОРЗ, выявив при этом наличие и глубину дисбиотических нарушений.
Рис.1. Сравнительные показатели микробиоты здоровых и больных детей.
Микрофлора задней стенки глотки у детей с ОРВИ характеризовалась умеренной частотой снижения a-гемолитических стрептококков и нейссерий, и значительным уменьшением регистрации лакто- и бифидобактерий, чем у здоровых детей.
Главной отличительной чертой микробиоценоза при ОРВИ была существенная активация транзиторной группы за счет энтеробактерий, синегнойной палочки и анаэробных спорообразующих бактерий (бациллусов). Кроме того, ОРВИ сопровождалась существенным разнообразием ассоциантов и множественностью микробиологических сочетаний различных видов микробов (рис.2).
Рис.2 Показатели микробиоты ротоглотки у больных ОРЗ
Глубина микробиологических нарушений коррелировала с возрастом в обратной зависимости. То есть, чем младше были дети, тем хуже были параметры их микрофлоры (рис.3).
Рис.3. Возрастные аспекты параметров микробиоценоза у детей с ОРВИ
На слайде показано, что у детей грудного возраста отмечается самая низкая частота выделения облигатных бактерий и самая высокая частота обнаружения транзиторных бактерий за счет условно-патогенных грамотрицательных микробов, в том числе их монокультур (разница достоверна, p<0,05-0,001).
Рис.4. Динамика показателей микробиоты ротоглотки у детей при ОРЗ в зависимости от возраста
Необходимо подчеркнуть, что пролиферации микробов транзиторной группы способствовали частые повторные ОРЗ (рисунок 2, p<0,05).
Рис.5. Показатели микрофлоры у часто (ЧБД) и эпизодически (ЭБД) болеющих детей. Примечание: на рисунке отмечена частота обнаружения грибов в составе транзиторной группы
Рис.6. Показатели микробиоты ротоглотки у ЧБД и ЭБД при ОРЗ
Таким образом, результаты исследований показывают необходимость коррекции микрофлоры ротоглотки у больных ОРЗ и у больных с осложненным течением ОРЗ с использованием биологических бактерийных препаратов и уточнению их эффективности при респираторной патологии. В нашем исследовании в комплексном лечении больных ОРЗ применялся препарат-синбиотик – Нормоспектрум.
Нормоспектрум, сочетающий в себе полезные свойства бифидобактерий и лактобактерий, витаминов, минералов и растворимых пищевых волокон.
Рис.7. Дизайн исследования
В исследовании приняло участие 61 больных с ОРЗ, осложненным пневмонией (27-44,3%) и средним гнойным отитом (34-55,7%) в возрасте: от 1 года до 3-х лет – 21 (34,4%), от 3-х до 7-ми лет – 26 (42,6%) и старше 7-ми лет – 14 (22,9%) детей. ЧБД составили – 70,5% (43 д.), отягощенный аллергоанамнез – 37,7% (23 д.).
Заболевание протекало во всех случаях в среднетяжелой форме.
Нормоспектрум назначался в комплексе с общепринятой терапией (антибактериальная и симптоматическая). Группа сравнения - только антибактериальную и симптоматическую терапию. Обе группы больных сопоставимы по возрасту, нозологии, тяжести заболевания и срокам начала лечения.
Всем больным проводилось микробиологическое исследование слизистой ротоглотки в динамике.
На фоне лечения нормоспектрума у пациентов основной группы быстрее купировались катаральные явления – ринит, гиперемия слизистой ротоглотки, кашель(4,07±0,33 против 5,17±0,69 дней, 6,20±0,55 против 6,67±0,51 дней, 8,0±0,73 против 9,09±0,67 дней, в основной группе и группе сравнения соответственно); одышка – 2,17+0,54 против 3,01+1,30, а длительность выслушивания хрипов в легких (5,69±0,41 против 7,92±0,8 дня, p<0,05) и отдельные признаки интоксикации (бледность кожных покровов - 1,73±0,25 против 3,58±0,61 дня, p<0,01) были достоверно короче.
Рис.8. Продолжительность основных симптомов пневмонии у больных, получавших и не получавших Нормоспектрум
До начала лечения микробиота слизистой ротоглотки больных основной и группы сравнения характеризовалась низкой частотой регистрации альфа-стрептококков – 77,8%, нейссерий – 81,5%, только облигатных бактерий – 33,3%, стафилококков – 25,9%, грибов рода Candida – 29,6% , грамотрицательных энтеробактерий -14,8%. До 26% обнаруживались ассоциации облигатных и транзиторных микроорганизмов.
Рис.9. Характеристика микробиоты ротоглотки больных до лечения
На фоне терапии, у получавших нормоспектрум уменьшилось число ассоциаций постоянных представителей – 13,3%, в 2 раза уменьшилось число облигатных и добавочных микроорганизмов – 6,7%, отсутствовал S.Aureus.
Рис.10. Показатели микробиоты ротоглотки у больных ОРЗ, получавших Нормоспектрум.
В динамике заболевания у больных группы сравнения показатели микрофлоры слизистой ротоглотки несколько ухудшились: уменьшилось число ассоциаций облигатных микробов (от 25% до 8,3%); увеличилось число ассоциаций облигатных и транзиторных микроорганизмов (от 41,7% до 66,7%), высеваемость грибов рода Candida не изменилась и сохранялась в большом проценте случаев (50%), а также несколько увеличилась частота встречаемости транзиторных микробов (от 25% до 26,7%).
Рис.11. Показатели микробиоты ротоглотки у больных группы сравнения.
При сравнении показателей микрофлоры слизистой ротоглотки на фоне терапии у реконвалесцентов, получавших и не получавших Нормоспектрум, были выявлены следующие различия: большее число ассоциаций постоянных представителей были обнаружены в основной группе – 13,3% против 8,3% в группе сравнения, ассоциации облигатных и добавочных бактерий реже встречались в основной группе (6,7% против 25%), ассоциации облигатных и транзиторных микробов чаще регистрировались в группе сравнения (66,7% против 40%), S. aureusвстречался только у больных (25%) группы сравнения, а грибы рода Candida высевались в 1,8 раза реже у детей, получавших нормоспектрум, чем у больных группы сравнения (26,7% против 50%), рис. 3).
Рис.12. Показатели микробиоты ротоглотки у больных ОРЗ, получавших и не получавших Нормоспетрум, после лечения.
До начала лечения микробиота аспирата трахеи больных основной и группы сравнения характеризовалась низкой частотой регистрации альфа-стрептококков – 51,9%, нейссерий – 40,7%, только облигатных бактерий – 22,2%, стафилококков – 14,8%, грибов рода Candida – 25,9% , грамотрицательных энтеробактерий - 18,5%. До 20% обнаруживались ассоциации облигатных и транзиторных микроорганизмов.
Рис.13. Характеристика микробиоты аспираты трахеи больных до начала лечения
При сравнении показателей микрофлоры аспирата трахеи на фоне терапии у реконвалесцентов, получавших и не получавших нормоспектрум, были выявлены следующие различия: ассоциации постоянных представителей были обнаружены в основной группе в 2 раза больше – 33,3%, чем в группе сравнения - 16,7%, ассоциации облигатных и добавочных бактерий несколько реже встречались в основной группе (6,7% против 8,3%), ассоциации облигатных и транзиторных микробов чаще регистрировались в группе сравнения (26,7% против 6,7%), S. aureusи грибы рода Candida встречались у больных основной группы в 20% случаев, а в группе сравнения –в 8,3% и 16,7% соответственно).
Рис.14. Динамика показателей микробиоты аспирата трахеи у больных пневмонией
Рис.15. Сравнение показателей микрофлоры аспирата трахеи на фоне терапии
При наблюдении больных ОРЗ, осложнившемся острым средним гнойным отитом основные симптомы заболевания на фоне применения Нормоспектрума и без него, длились без существенной разницы.
Однако, средняя длительность антибактериальной терапии и средний койко-день в группе больных принимавших Нормоспектрум была на 1 день короче.
Рис.16. Продолжительность основных симптомов отита у больных, получавших и не получавших Нормоспектрум
До начала лечения микробиота слизистой ротоглотки больных острым гнойным отитом основной и группы сравнения характеризовалась достаточно высокой частотой регистрации альфа-стрептококков – 91,2%, нейссерий – 88,2%, только облигатных бактерий – 41,2%, стафилококков – 23,5%, грибов рода Candida – 29,4% , грамотрицательных энтеробактерий -11,8%. До 35% обнаруживались ассоциации облигатных и транзиторных микроорганизмов.
Рис.17. Характеристика микробиоты слизистой ротоглотки больных острым отитом до начала лечения
После лечения у больных отитом микрофлора слизистой ротоглотки у получавших нормоспектрум отличалась положительной динамикой по сравнению с группой сравнения. Так только облигатные микроорганизмы регистрировались в основной группе чаще – 55%, чем в группе сравнения – 21,4%, гриба рода Кандида в 5 раз чаще встречались в группе сравнения – 57,1% против 10%, ассоциации облигатных и транзиторных микробов обнаруживались также в 3 раза чаще в группе сравнения – 78,6% против 25%, стафилоккоки не обнаруживались только в группе больных получавших нормоспектрум.
Рис.18. Показатели микробиоты слизистой ротоглотки больных острым отитом после лечения
Таким образом, включение в комплексную терапию детей, больных с осложненным течением ОРЗ – пневмонией и острым средним гнойным отитом, синбиотика Нормоспектрум способствовало более быстрому купированию основных симптомов заболевания, улучшению показателей микрофлоры слизистой ротоглотки и аспирата трахеи. Применение нормоспектрума у детей не вызывало каких-либо побочных и аллергических реакций, а также не наблюдалось отказов от приема препарата.
