Опубликовано: "Инфекционные болезни". - М.- 2007. - том 5.- № 1.- С.3-6.

Синбиотик Нормоспектрум в системе мероприятий по реабилитации онкологических больных

А.М.Амерханова¹, В.А.Алешкин¹, С.Д.Митрохин², А.А.Соколов², О.Г.Жиленкова¹, С.А.Лисунова¹, Е.С.Зубкова¹, А.А. Кураленко¹

¹ - ФГУН МНИИЭМ им.Г.Н. Габричевского Роспотребнадзора,

² - Московская городская онкологическая больница № 62, Москва, Россия

Тяжелое течение и агрессивность специфического лечения, характерные для онкологических заболеваний, требуют проведения специальных мероприятий в восстановительный период. Это связано, прежде всего, со снижением иммунологического статуса вследствие как основного заболевания, так и его лечения (оперативного, радио- и химиотерапевтического). Наряду с ослаблением иммунологической защиты имеет место индукция опухолью метаболитов, поступающих в кровь и оказывающих токсическое воздействие на организм [9,10]. В том числе, угнетается индигенная микрофлора, резко снижается популяционный уровень бифидобактерий и лактобацилл, кишечной палочки. На этом фоне возрастает численность патогенной и условно- патогенной микрофлоры и как следствие – развивается дисбактериоз кишечника. Это многократно повышает риск развития инфекционных осложнений – как эндогенного, так и экзогенного характера [4].

В начале 70-х годов в период лечения онкологических больных облучением, химиотерапевтическими препаратами или путем оперативного вмешательства, была показана противоинфекционная эффективность селективной или тотальной деконтаминации желудочно-кишечного тракта антибиотиками. Такой подход давал хорошие результаты – происходило снижение количества условно-патогенных бактерий в кишечнике и других биотопах человеческого организма, но при условии содержания больных в стерильных и полустерильных условиях [5]. Однако, создание таких условий настолько дорого и малодоступно, что могло быть использовано только в исключительных случаях.

В настоящее время для борьбы с активацией эндогенной инфекции наиболее эффективным представляется применение препаратов, действующим началом которых являются пробиотические микроорганизмы - представители естественной микрофлоры, в частности, бифидобактерии и лактобациллы [1,8]. Введение препаратов, оказывающих антагонистическое действие в отношении потенциальных инфекционных агентов: (стафилококка, протея, синегнойной палочки, иерсиний, кандиды и других), снижает риск возможных осложнений. Однако, эти культуры в обычном виде при приеме вовнутрь повреждаются желудочным соком и поэтому в кишечник попадает их незначительная часть и лечение оказывается как малоэффективным так и занимает длительное время.

В связи с вышеизложенным, разработка и внедрение в медицинскую практику новых форм пробиотиков и синбиотиков, лишенных недостатков их предшественников, имеет крайне важное значение.

Целью настоящего исследования явилась апробация и внедрение в практику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных раком толстой кишки препарата-синбиотика Нормоспектрум (разработчик: НПФ «Амфити», Москва) в сочетании с сорбентом Ирмалакс.

Ожидаемым результатом от применения этих препаратов должно было стать достоверное снижение числа случаев госпитальной гнойно-септической инфекции (ГГСИ) у пациентов онкологической клиники в послеоперационном периоде.

Материалы и методы исследования

Было обследовано 150 больных, госпитализированных в профильные хирургические отделения Московской городской онкологической больницы № 62 по поводу рака толстой кишки в период с 2004 по 2006 гг. Средний возраст больных составил 57, 7+12,6 лет, причем, женщин и мужчин было поровну. Из них было сформировано три группы по 50 человек в каждой. Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту, нозологической форме заболевания и тяжести его течения. Помимо этого, обязательным критерием включения пациента в исследование являлось отсутствие у него на предоперационном этапе общих и местных симптомов ГГСИ:

· Общие симптомы - острое начало, лихорадка, ознобы, потливость, интоксикация, слабость, нарушение функции кишечника, миалгии, фотофобия, лимфаденопатия, спленомегалия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, лимфопения, увеличение СОЭ;

· Местные симптомы - фарингит/тонзиллит, кашель, дизурия, артралгия и др.; локализованная болезненность, припухлость и/ или гиперемия.

Характеристика пациентов по группам представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Характеристика пациентов, включенных в исследование (n=150)

Группа	Схема подготовки и послеоперационного ведения	Пол		Возраст (М+м)	Основное заболевание
		М	Ж
1	Стандартная (контрольная группа)*	26	24	54,3+11,9	колоректальный рак
2	СД+АБП+сорбент**	22	28	55,5+10,8	колоректальный рак
3	СД+АБП+сорбент+Нормоспектрум***	27	23	59,6+14,1	колоректальный рак
ВСЕГО		75	75		колоректальный рак

Примечание:

* - пациенты получали стандартные предоперационную подготовку и ведение в послеоперационном периоде;

** - пациенты к стандартной схеме дополнительно получали селективную деконтаминацию (СД) кишечника в сочетании с антибиотикопрофилактикой (АБП) раневых инфекций и назначением в пред- и послеоперационном периоде сорбента Ирмалакс;

*** - пациенты к стандартной схеме дополнительно получали СД кишечника в сочетании с АБП раневых инфекций и назначением в пред- и послеоперационном периоде сорбента Ирмалакс + препарат-синбиотик Нормоспектрум.

Применяемая схема СД кишечника:

Канамицин по 0,5 г 4 раза в день, эритромицин 1,0 г 3 раза в день, метронидазол по 0,5 г 3 раза в день. Препараты принимались перорально накануне операции.

Применяемая схема АБП раневых инфекций:

цефазолин 2,0 г, в/в – первая доза за 40 мин до операции; вторая – через 4 часа после окончания операции.

Сорбент Ирмалакс - переработанная шелуха семян подорожника Plantago ovata – источник водорастворимой клетчатки. Фармакологическое действие Ирмалакса обусловлено высоким содержанием полисахаридов клетчатки, которые обладают выраженной гидрофильностью, формируют гель. Проходя по желудочно-кишечному тракту, гелевая масса работает по типу молекулярной "губки", нормализует и гомогенизирует внутреннюю среду кишечника, сорбирует токсины и газы, активно снижает боли и вздутие живота.

Препарат назначался больным по следующей схеме: 2 чайные ложки растворялись в стакане воды или сока. Принимался 1 раз в день.

Синбиотик Нормоспектрум: выпускается в двух формах –

Нормоспектрум для детей от 1 года до 14 лет – в виде порошка, дозирующегося мерной ложечкой (0,25 г) и капсул по 0,25 г;

Нормоспектрум для взрослых – в виде капсул по 0,34 г.

Обоснованием и необходимостью создания двух форм препарата послужили исследования, показавшие, что бифидобактерии и лактобациллы, являясь важнейшей составляющей нормального микробиоценоза ЖКТ и выполняя целый ряд жизненно важных для макроорганизма функций, имеют многовидовой состав и преимущественно встречаются в виде симбиотических ассоциаций [3]. Видовой состав микрофлоры варьирует при переходе из одной возрастной категории в другую, что связано с физиологическими изменениями в процессе онтогенеза [2,7]. Поэтому конструирование препарата должно основываться на тех видах, которые обеспечат максимальный лечебный и профилактический эффект, идти по пути индивидуализации, учитывать множество факторов, влияющих на формирование микробиоценоза конкретного человека - как от генетически детерминированных физиологических особенностей, так и возникших под влиянием внешних причин. Такой подход должен повысить эффективность препарата, способствовать избирательному заселению кишечника представителями того вида, который наиболее физиологичен микробиоценозу конкретного человека.

В состав Нормоспектрума для взрослых, который использовали в данном исследовании, входит мультипробиотический комплекс из девяти лиофильно высушенных живых антагонистически активных штаммов бифидобактерий и лактобацилл: Bifidobacterium bifidum 1, Bifidobacterium bifidum 791, Bifidobacterium longum B379M, Bifidobacterium longum Я-3, Bifidobacterium adolescentis ГО-13, Lactobacillus acidophilus NK-1, Lactobacillus acidophilus К3ш24, Lactobacillus plantarum 8-PA-3, Lactobacillus casei КНМ-12. Все штаммы депонированы в Государственной коллекции ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского и Коллекции промышленных микроорганизмов ВНИИгенетика, с доказанным лечебно-профилактическим действием, разрешены к промышленному производству.

Была изучена чувствительность штаммов бифидобактерий и лактобацилл, входящих в состав препарата, к 33 антибиотикам, относящимся к 14 группам антимикробных веществ (пенициллины, цефалоспорины 1 и 3 поколений, карбапинемы, аминогликозиды 1,2,3 поколений, тетрациклины, макролиды, линкозамины, гликопептиды, полимиксины, хинололы и фторхинололы).

Полученные результаты показали высокий уровень резистентности бифидобактерий к полимиксинам, хинололам и фторхинололам, аминогликозидам 1, 2 и 3 поколений; отдельные виды проявили устойчивость к пенициллинам, цефалоспоринам, тетрациклинам и макролидам. Лактобациллы имели высокую устойчивость к цефалоспоринам, аминогликозидам, линкозаминам и гликопептидам. Таким образом, комплекс входящих в Нормоспектрум штаммов обеспечивает резистентность к широкому спектру антибактериальных средств.

Для улучшения выживаемости (и возможно, приживляемости) в ЖКТ микробных клеток, а также для активации их метаболизма, в состав Нормоспектрума входят фруктоолигосахариды инулин и олигофруктоза. Они гидролизуются экзо- и эндогенной микрофлорой в толстом кишечнике до моносахаридов, утилизируются ими, закисляя среду, чем избирательно стимулируют рост полезной микрофлоры и подавляют патогенные и гнилостные бактерии [6]. Инулин и олигофруктоза способствуют усвоению кальция, т.к. образующиеся при их утилизации органические кислоты способствуют образованию растворимых, легко усвояемых солей кальция. Они не влияют на уровень глюкозы и инсулина в крови, что делает их пригодными для диетического питания. Являясь пищевыми волокнами, стимулируют моторику кишечника, снижая риск возникновения воспалительных и опухолевых заболеваний пищеварительного тракта.

Важной составляющей Нормоспектрума является витаминно-минеральный комплекс, содержащий витамины Е, В1, рибофлавин, В6, В12, фолиевую кислоту, пантотеновую кислоту, ниацинамид, биотин, витамин С, цинк, селен. Его включение с состав препарата оправдано тем, что при дисбактериозе нарушается витаминный и минеральный баланс за счет конкуренции патогенных микроорганизмов с представителями нормофлоры, их борьбы за питательные компоненты. Кроме того, целый ряд витаминов имеет микробное происхождение, вследствие чего дисбактериоз становится для человека и причиной гиповитаминоза. Вместе с тем, при дисбиотических нарушениях отдельный прием витаминов и минералов не приведет к устранению их дефицита из-за нарушения процессов всасывания и метаболизма этих компонентов. Изменяются механизмы транспорта этих веществ через кишечную стенку. Сдвиг кислотности среды, нередко возникающий при дисбиотических перестройках, нарушает процессы обмена микронутриентов. При сочетанном применении сбалансированного витаминно-минерального комплекса с пробиотическими микроорганизмами происходит восстановление микробного баланса и восполняется дефицит микронутриентов как для макроорганизма, так и его микрофлоры. Было показано, что поступающие в организм естественным путем пищевые неорганические и органические компоненты распознаются, сорбируются, депонируются, высвобождаются многочисленными симбиотическими микробными ассоциациями и затем в результате микробной трансформации превращаются в продукты, которые усваиваются макроорганизмом [11]. То есть, микрофлора человека – первичное звено, через которое осуществляется регуляция потребностей человека в микро- и макроэлементах.

Вышеуказанные препараты входили в схему подготовки больного на дооперационном этапе и принимались в послеоперационный период.

Результаты и обсуждение

Следует отметить, что диагностика инфекции онкологических больных затруднена и имеет свои особенности:

1. У пациентов с онкологической патологией часто отсрочен либо отсутствует воспалительный ответ на инфекционный агент, что определяет атипичную клиническую симптоматику ГГСИ.

2. У пациентов с тяжелыми иммунодефицитами (после лучевой и химиотерапии) объективные данные о наличии подобной инфекции могут либо отсутствовать, либо маскироваться сопутствующим заболеванием.

В связи с этим для ранней диагностики ГГСИ обязательно подключение всех доступных общеклинических, бактериологических (культуральных), серологических, рентгенографических и других лабораторно - инструментальных методов исследования. Диагностированные нами клинические варианты ГГСИ, развившейся в постоперационном периоде у больных с колоректальным раком, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Клинические варианты инфекционных процессов, осложнивших проведение лечения онкологических больных (n=50)

Клинический вариант инфекции	частота развития (%)
Глубокие и поверхностные раневые инфекции Пневмония Инфекции брюшной полости Инфекции мочевых путей Инфекции верхних дыхательных путей Аноректальные воспалительные процессы Прочие	35 34 12 7 4 3 5

Таким образом, послеоперационный период у 50 (33%) наблюдаемых нами больных с колоректальным раком осложнился развитием той или иной нозологической формы ГГСИ.

Наиболее часто отмечались раневые инфекции, пневмония и инфекции брюшной полости. В совокупности они составили более 80% от всех нозологических форм ГГСИ.

Анализ частоты встречаемости случаев ГГСИ в каждой из сформированных нами групп больных представлен в таблице 3.

Таблица 3.

Частота встречаемости случаев заболевания в зависимости от схемы профилактики ГГСИ

Группа	Схема подготовки и послеоперационного ведения	Количество заболевших (чел)	Частота развития ГГСИ (%)
1	Стандартная (контрольная группа)	30	60
2	СД+АБП+сорбент	14	28
3	СД+АБП+сорбент+Нормоспектрум	6	13

Как видно из представленных данных таблицы 3, наиболее часто инфекционные осложнения в послеоперационном периоде встречались у больных из контрольной группы (30 чел из 50), которым проводилась лишь стандартная подготовка к операции. Во второй группе, где к стандартной подготовке были добавлены СД кишечника + АБП раневых инфекций + сорбент Ирмалакс, частота встречаемости инфекционных осложнений в послеоперационном периоде была ниже в два раза по сравнению с контрольной группой (p<0,05).

Самая низкая частота встречаемости инфекционных осложнений в послеоперационном периоде больных с колоректальным раком была в третьей группе, куда был включен препарат – синбиотик «Нормоспектрум». Разница в частоте встречаемости инфекционных осложнений у пациентов из контрольной и третьей опытной групп составила 4, 5 раза (p<0,01).

Заключение

Таким образом, было установлено, что наиболее эффективной в плане снижения частоты развития ГГСИ в послеоперационном периоде у больных с колоректальным раком является схема подготовки больного к операции, заключающаяся в проведении СД кишечника + АБП раневых инфекций + сорбент Ирмалакс + препарат - синбиотик Нормоспектрум. Совершенно очевидно, что эффективность данной схемы обусловлена нормализацией микроэкологии толстой кишки, нарушенной из-за течения основного заболевания (колоректальный рак).

Таким образом, проведенное нами исследование еще раз подтвердило давно сделанный в научной литературе вывод о взаимосвязи между состоянием нормальной микрофлоры толстой кишки и развитием целого ряда клинических синдромов и патологических состояний, патогенез которых, как полагают, связан с изменением состава и функции микрофлоры человека.

Проводя коррекцию дисбактериоза, мы тем самым повышаем колонизационную резистентность организма пациента к эндогенной и экзогенной условно - патогенной микрофлоре – этиологическому агенту ГГСИ.

Это можно объяснить, на наш взгляд, следующим: как ранее было сказано, снижение иммунной защиты при дисбактериозе создается из-за интоксикации, вызванной токсинами и ферментами болезнетворных бактерий в кишечнике, вследствие недостатка витаминов и микроэлементов, необходимых иммунной системе. В состав препарата – синбиотика Нормоспектрум помимо штаммов - представителей нормальной микрофлоры кишки как раз и входит витаминно-минеральный комплекс, восполняющий их дефицит и активизирующий иммунную систему и нормализующий обмен веществ в организме больного.

Таким образом, Нормоспектрум является новым препаратом - синбиотиком с широкими показаниями для профилактики и лечения госпитальных инфекций у онкологических больных. Особенно важно то, что препарат с успехом может быть применен во всех возрастных группах, не проявляя никакого побочного влияния на организм, и тем самым его можно рассматривать и рекомендовать в качестве стандарта в современной профилактической и восстановительной медицине.

Список цитируемой литературы.

1.Воробьев А.А., Бондаренко В.М., Лыкова Е.А., Григорьев А.В., Мацулевич Т.ВМ. Микроэкологические нарушения при клинической патологии и их коррекция бифидосодержащими пробиотиками // Вест. Росс.Акад.Наук. – 2004. - № 2. – С.13-16.

2. Гончарова Г.И. “Бифидофлора человека, ее защитная роль в организме и

обоснование сфер применения препарата бифидумбактерин”, дисс. д.б.н., Москва, 1982 г.

3. Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. // В кн.: Функциональное питание. Москва, Грантъ, 2002 г., 295 с.

4. Hentges D.J. Human Intestinal Microflora in health and disease // Academic Press, New York. – 1982. PP.3-29, 33-50, 55-74.

5. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Гераськин В.И. и др. Методы гнотобиологической изоляции в хирургии // В кн.: Актуальные проблемы детской хирургии. – М..- 1978.

6.Kaplan H., Hutkins R.W. Fermentation of fructooligosaccharides by lactic acid bacteria and bifidobacteria // Appl Environ Microbiol. – 2000. № 66(6) – P. 2682-2684

7.Mitsuoca T. Intestinal Flora and Host // Asian.Med.J. 1989, V.31, No7, P.400-409.

8.Поспелова В.В., Рахимова Н.Г., Ханина Г.И., Халенова М.П. Биопрепараты, нормализующие микрофлору кишечника: итоги двадцатилетних исследований по проблеме// Антибиотики и колонизационная резистентность. – М., 1990.- С.172-181.

9. Thompson M. Etiological Factorrs in Gastrointestinal cancerogenesis.

// Scand.J.Gastroenterol., 1984, v.19, suppl. 104.

10.Шендеров Б.А. // В кн.: Медицинская микробная экология и функциональное питание. Москва, Грантъ, 1998, т.2, с.412

11. Шендеров Б.А. // В кн.: Медицинская микробная экология и функциональное питание. Москва, Грантъ, 2001, т.3, с.286.